COMUNE DI ROSSANO VENETO
PROVINCIA DI VICENZA
SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA E LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Piazza G. Marconi, 4 – 36028 Rossano Veneto (VI)
Tel 0424/547.160-1-2-4 – Fax 0424/84.935
P. IVA 00261630248	

NOMINA DEL COLLAUDATORE
(Art. 67, comma 3, del D.P.R. 380/01)
Il/La sottoscritto/a:

Committente

	Cognome e Nome o ragione sociale	Partita Iva	C. Fiscale	
	Nato a	Prov.	Nato il 	
	Residente a:	Via e N.° civico	Tel. e Fax	
	Sede Sociale	Via e N.° civico	Tel. e Fax.	
	e-mail	ulteriore identificazione	

In qualità di Committente dell’intervento previsto: 

•	al Permesso di Costruire N° ____________ del ______________ (giusta Pratica Edilizia N° __________)

•	alla Denuncia di Inizio Attività D.I.A. N° __________ del _________________

COMUNICA 

che il Collaudatore nominato delle opere in conglomerato cementizio armato è il seguente:

Collaudatore	Cognome e Nome o ragione sociale	Partita Iva C. Fiscale	Ordine o Collegio e N. di iscrizione	
	Nato il	Nato a	
	Residente a:	Via e N.° civico.	
	Studio professionale in:	Via e N.° civico	Fax	
	e-mail	Tel.		

Rossano Veneto, lì

Il Committente

______________________
(timbro e firma)